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                醫保政策

                主要內容

                第一部分 中國的社會醫療保險制度

                世界醫療保險制度的模式

                根據融資方式不同,現今世界醫療保險制度的模式有四種:國家醫療保險制度、社會醫療保險制度、商業醫療保險制度、儲蓄醫療保險制度。

                中國的社會醫療保險制度

                由基本醫療保險、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個層次構成。

                基本醫療保險制度就是我們生活中常說的“醫保”,包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療,強制性。

                企業補充醫療保險和個人補充醫療保險則是由投保人或企業自愿選擇向保險公司購買,屬自愿性質,不帶強制性。

                社會醫療保險制度原則

                以收定支,收支平衡。

                簡單來說,就是將醫療保險費的一部分集中起來建立醫療保險基金,用于支付所有參保人的醫療費用(對參保人享受的“報銷待遇”有不同的規定)。本質上來說,保險是一種損失分攤方法,以多數單位和個人繳納保費建立保險基金,使少數成員的損失由全體被保險人分擔。通過“保險”

                這個途徑可以達到合理利用資源、互助共濟的目的。  

                何謂基本醫療

                我國社會主義初級階段的生產力發展水平和財政及企業所能承受的籌資水平決定了我國基本醫療保險制度目前只能保障職工的基本醫療需求,即“基本保障”。

                所謂基本醫療是指基本用藥、基本檢查、基本治療、基本服務和基本收費,是療效較好、價格相對低廉、醫療機構能提供、患者能接受、醫療保險基金能承受的診療服務。

                所以,從診療項目、診療服務到醫用材料、藥物都有相應規定。也就是通常所說的,某些藥或病“能報”,而一些藥或病“不能報”的情況。

                醫療保險的支付

                市民如需使用醫保的統籌基金,需先自付一定數額的醫療費用,然后醫療保險方才開始支付其余的全部或部分醫療費用,這就是常說的“起付標準”。設置起付標準的目的是為了增強參保人的費用意識,減少過度醫療需求。否則一些人可能會產生“花公家的錢不心疼”的心態。設置“最高限額”則是為了避免少部分人占用過多的公用統籌基金資源。  

                醫療保險的支付方式

                目前我國醫療保險費用的主要支付方式是按服務項目付費,是屬于后付制。即在醫療服務方提供服務后,按照標準支付費用的方式。這是一種傳統的、用的最廣泛的、按照商品交易規律形成的支付方式。杭州有按項目付費、人頭付費、總額預付等等。

                基本醫療保險 統籌基金個人帳戶的組成

                大家都知道參保的每個人都有一個個人帳戶,個人帳戶的注入資金來自在于個人繳費和單位繳費兩部分:個人繳納的費用全部記入個人賬戶,單位繳費的按30%左右記入個人帳戶,剩余部分則記入醫療保險基金(或稱統籌基金)。  

                起付標準的確立

                國家規定起付標準和最高限額分別控制在當地職工年平均工資的10%左右和4倍左右。杭州的最高限額為18萬元;在最高限額以內的醫保報銷比例按醫療機構資質及個人差異而不同。

                起付標準為:三級醫療機構800元,二級醫療機構600元,其他醫療機構及社區衛生服務機構300元。

                以下診療項目、診療服務和醫用材料不在基本醫保范圍

                1、各類非疾病治療項目:如各類美容、健美項目,非功能性整容、矯形手術等項目的費用;各種減肥、增胖、增高、增智項目的費用;各種健康體檢、婚檢、求職體檢、離境體檢的費用;各種預防、保健性的診療項目;產后各種恢復期體療的費用;各種醫療鑒定費、咨詢費;非疾病應用高壓氧倉費;

                2、一些高精尖診療設備如PET、電子束CT、準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查和治療項目;

                3、一些醫用材料如眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料;

                4、一些高精尖治療項目。如各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;梅毒、淋病及其他性傳播疾病;近視眼矯正術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目;

                5、出國工作、探親、考察、進修、講學期間在國外和港、澳、臺等地所發生的醫療費用;

                6、一些診療過程中額外的生活服務,如交通費、會診交通費、急救車費、陪護費、護工費、營養費、特需服務的項目和服務設施費、書刊報紙費、尸體料理費、尸體冷藏費、排尿排便器具費等;

                7、特需的醫療服務如特診診療費、門診及住院病歷工本費、各種檢查治療加急費、各種醫療風險保險費、滯納金費、各種特需醫療服務項目(家庭醫療保健等);

                8、不孕不育診療等費用;

                9、自費材料;冒名住院、不符合入院標準等其他違反規定的醫療費用;

                10、由于交通事故、醫療事故以及其它責任事故引發的診療項目費用;有具體規定的其他費用等等。  

                國家基本藥物的概念

                指適應基本醫療衛生需要,劑型適宜,價格合理,能夠保障供應,公眾可公平活的的藥品。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用的基本藥物,其他各類醫療機構也必須按規定使用的基本藥物。

                國家基本藥物的分類及意義

                1、分甲類、乙類藥品

                《基本醫療保險藥品目錄》中,“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥物中價格低的藥物。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇,療效好,同類藥物中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥物。先設定一定的個人自付比例,再按基本醫療保險的規定給付。丙類為基本藥物目錄外的藥品,屬自費范疇。

                哪些藥品不納入國家基本藥物目錄

                1、含有國家瀕危野生動植物藥材的;

                2、主要用于滋補保健作用,易濫用的;

                3、非臨床治療首選的;

                4、部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;

                5、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

                6、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

                7、違背國家法律、法規,或不符合倫理要求的;

                醫保病人門診管理制度

                一、門診醫保病歷記錄本管理

                1、 證歷本用完絕對不能添紙,請病人到省或市蕭山、余杭等醫保中心去換新的病歷本;

                2、醫保不予支付的材料,醫生會告知病人,病人或家屬以簽字為證;

                3、持《規定病種專用證歷本》的病人,與規定病種疾病相關的檢查單、治療單,請醫生 按“規定”程序流程操作;

                4.不要跨科開藥等。

                醫保住院病人管理制度

                1、住院期間需審批和自理、自費項目,植入性材料、>200元/件的一次性材料,醫生在使用前請向病人或家屬講明,讓病人或家屬在病歷上簽字。

                自費有2個概念:(1)本來就是自費;(2)有條件的,條件不符合自費。

                2、自費項目不能用其他項目替代收費。

                3、不管何種疾病,出院帶藥不得超過15天量。

                4、因病情需要轉往市內其他醫保定點醫院或北京、上海的病人,請醫生在證歷本上寫明轉院原因,科主任簽字,經醫務科同意蓋章后,到醫院醫保辦辦理相關手續,最后到相應醫保中心備案。

                何為規定病種

                1、規定病種范圍:8種

               (1)各類惡性腫瘤       (2)系統性紅斑狼瘡

               (3)血友病             (4)再生障礙性貧血

               (5)慢性腎功能衰竭透析 (6)精神分裂癥

               (7)情感性精神病       (8)各種器官移植后抗排異治療的病人。

                規定病種意義:門診醫療費用病享受住院待遇。

                關于抗腫瘤放化療的輔助用藥

                1、是指抗腫瘤放化療期間或結束之日起30日之內的用藥;

                2、一個抗腫瘤放化療過程,可以使用一個療程的輔助用藥,一個療程不超過30天;

                3、口服化療一年按一次化療計算,可以使用一個療程的輔助用藥;

                4、抗腫瘤放化療過程的輔助用藥,中藥、西藥各不超過一個;

                5、不在其時間段內或每療程超過30天,醫保不予支付。

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